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Pela decisão do STJ, cláusula que exclui tratamento é abusiva
Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora de plano de saúde negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria o adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual. Foi o que decidiu a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, na última terça-feira (12/12).
Para os ministros, se a internação na clínica de emagrecimento for o “último recurso, fundamental à sobrevida do usuário”, o tratamento não deve ser visto como “simples procedimento estético ou emagrecedor”.
O entendimento seguiu o voto do relator do recurso especial 1.645.762/BA, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Segundo ele, “a restrição ao custeio de tratamento de emagrecimento” se limita aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral – conforme dispositivos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
“A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreveu-se semente aos de cunho estético ou rejuvenescedor […] não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente, e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física”, afirmou o ministro.
Cueva lembrou ainda que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde – conforme o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998. E que a ANS dispõe que “o tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial”.
De acordo com Cueva, a jurisprudência do STJ diz que é o médico ou profissional habilitado quem deve estabelecer o melhor tratamento para o beneficiário, e não o plano de saúde.
No caso, a Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (Capesesp) questionava decisão que determinou a cobertura de internação em clínica de emagrecimento para tratamento de obesidade mórbida. O plano de saúde alegava que, além de o procedimento não estar previsto em contrato e não ser obrigatório por lei, a cirurgia bariátrica seria o tratamento indicado para a doença.
O caso chegou ao STJ após o juiz de primeiro grau entender que o tratamento na clínica não se tratava de um procedimento estético, mas sim médico-emergencial. Ele condenou o plano ao pagamento da internação do beneficiário pelo prazo de 60 dias. O Tribunal de Justiça da Bahia entendeu da mesma forma, condenando ainda a operadora ao pagamento de danos morais.
Segundo o relator, ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual do plano de saúde que exclui da cobertura tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento é abusiva com base nos artigos 423 e 424 do Código Civil. Isto porque há situações em que a internação é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se a cirurgia bariátrica não for recomendada.
Porém, considerou que o dano moral não era devido ao beneficiário já que a conduta da operadora de plano de saúde de optar pela restrição da cobertura, prevista em contrato, não poderia ser “reputada de ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais”.
Com isso, a Turma manteve a sentença de primeiro grau que condenou a Capesesp ao pagamento da internação do beneficiário pelo prazo de 60 dias e afastou a condenação por danos morais.
Fonte: Mariana Muniz - 13/12/2017 – 08:41 - 3ª TURMA DO STJ
